Załącznik nr 3 do zapytania znak ORG.271.1.2022RL
Nazwa i dane adresowe Wykonawcy

……………………………………………….
……………………………………………….
(Nazwa Wykonawcy / pieczęć)
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….	
(dane adresowe i kontaktowe – nr tel. e-mail)	
NIP ………………………………………….	
REGON ……………………………………..	

Wykaz wykonanych w ciągu ostatnich 3 lat 
audytów cyberbezpieczeństwa 

Oświadczam/y, że:
w okresie ostatnich trzech (3) lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy, w tym okresie, wykonałem/wykonaliśmy następujące usługi potwierdzające spełnienia warunku w zakresie wiedzy i doświadczenia*. 

Lp.	Przedmiot zamówienia
Rodzaj wykonywanej usługi
(zakres rzeczowy)*	Termin realizacji, (od-do)	Podmiot, 
na rzecz, którego
usługa została wykonana lub jest wykonywana	
1	2	4	5	

			

	

* do wykazu należy dołączyć dokumenty potwierdzające, że wykazane usługi zostały wykonane należycie.

	
…………………………………….
miejscowość	…………………………………….
data	…….…………………………………….
podpis osób/y upoważnionych/ej do reprezentowania podmiotu